说明：

1、此表一式二份，由市医保管理中心、各医疗机构医保办或参保单位负责发放。市医保中心审核、受理后返还参保人员一份。

2、参保人员进行准入认定及申报送件时需携带此表，并附与申请病种相关的近1年内住院或门诊病历、相关检查报告单、身份证或社会保障卡原件及复印件。专科疾病需到市属相应专科医院进行认定。患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。

3、申请门诊慢性病的参保人员可自行选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店就诊、购药，选定后当年内不得变更。

4、慢性病审核通过之后参保人直接持社会保障卡在选定的定点医疗机构就医结算，直接享受门诊慢性病待遇。

5、门诊慢性病申报窗口对外办理时间为：每周一至周四全天(9:00-17:00)，周五上午(9:00-12:00)。