为进一步规范协议管理医疗机构诊疗行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保人员负担，依据《关于淮北市按病种收费意见的通知》（淮发改收费〔2017〕405号）有关精神，制定本办法。

一、按病种付费的内涵和适用范围

按病种付费是指在确保医疗质量和医疗安全的基础上，对临床路径基本明确的单一病种，从确诊、入院经检查治疗到病人出院实行医疗费用总额核定，基本医疗保险在限价范围内实施按比例补偿。

本办法暂适用于我市二级及以上协议管理公立医疗机构。此次实行按病种付费的三级医院为：淮北市人民医院、淮北市中医医院；二级医院为：淮北市妇幼保健院、濉溪县人民医院、濉溪县中医医院。

二、患者就诊流程

参保人员持医保IC卡（社会保障卡）、医保证历本到协议管理医疗机构就诊，出院结算时，只需交纳限额内个人自付部分，其余费用由协议管理医疗机构垫付。

三、医疗机构办理流程

（一）医疗机构确定患者参保类别后，确认第一诊断属于按病种付费范围的，即与患者或家属签订《淮北市基本医疗保险按病种付费服务协议》，医院、患者各一份，患者出院后，医疗机构要把与患者签订的《淮北市基本医疗保险按病种付费服务协议》和卫生计生部门规定的单病种临床路径表附于病历中备查。

（二）设置医保按病种结算计算机信息管理系统专用通道，医疗机构判定符合按病种结算的直接进入专用通道结算。

（三）医疗机构须及时准确向医保计算机管理系统录入信息，信息一经录入，医疗机构不得撤销；若确实由于并发症引起的相应费用增多等问题需退出按病种付费的，医疗机构要向医保经办机构申报撤销。

四、付费办法

（一）统筹基金采取按规定病种付费的结算方式，不按实际发生的医疗费用支付。按病种付费分为医疗保险基金支付和参保人员自付两部分。协议管理医疗机构记账后向医疗保险经办机构申报结算，无论实际费用高于或低于规定限额，医疗保险基金均按规定的支付额支付。在病种标准限价内个人自付部分，以实际费用总额按规定自付比例支付。超出限价标准以上的费用，除患者要求的特殊费用由患者自行承担外，基金、个人均不支付，全部由医院支付。

（二）医疗机构与经办机构结算时，除提供常规结算资料外，还需提供有病人或者家属签字的《淮北市基本医疗保险按病种付费服务协议》。

（三）在实行按病种付费的过程中，参保人员因病情需要，医疗机构在救治过程中可以不受现行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施支付范围和标准的限制，但必须严格执行卫生计生部门所制定的疾病临床路径相关要求。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由协议机构自行承担，并负相应法律责任。

（四）按病种付费的疾病发生医疗费用由统筹基金支付时，不设置起付标准。

五、按病种付费标准

（一）病种的选择：暂按市物价部门确定的二级及以上公立医院按病种收费标准，将7种疾病19个病种列入按病种付费结算（其中老年性白内障，城镇居民医保基金按定额拨付）。

（二）统筹基金报销比例：城镇居民在二级医院住院报销比例为70%、在三级医院住院报销比例为60%。在职职工在二级医院住院报销比例为85%、在三级医院住院报销比例为75%。退休职工在二级医院住院报销比例为90%、在三级医院住院报销比例为80%。

（三）患者个人自付比例：城镇居民自付比例在二级医院住院为30%、在三级医院住院为40%。在职职工自付比例在二级医院住院为15%、在三级医院住院为25%。退休职工自付比例在二级医院住院为10%、在三级医院住院为20%。

（四）二级及以上公立医院按病种付费额定标准